Kemoterapija pomeni zdravljenje s kemičnimi sredstvi, ki razgrajujejo celice ali preprečijo njihovo celic. Več o posameznih citostatikih (zdravilih) vam bo povedal otrokov onkolog, laično pa so opisana v knjižici Ko otrok zboli za rakom.

Nekatere citostatike bo otrok prejemal tudi doma, v obliki sirupa ali tablet. Nekatere citostatike izdaja zgolj lekarna kliničnega centra ali le bolje založene lekarne (npr. lekarna ob urgenci). Določena zdravila se dobi le po naročilu, zato bodite pozorni, da vam sestre na oddelku zagotovijo zadostno količino zdravil, dokler ne bo zdravilo na voljo v lekarni. Recepti so lahko obnovljivi in na to posebej opozorite. Vsi lečeči otroci prejemajo ob ponedeljkih in torkih dvakrat dnevno odmerek primotrena – zdravila proti pljučnici.
V primeru, da vam zdravila zmanjka, pokličite na oddelek (če se le da v dopoldanskem času) in prosite, da zdravnik izda recept.

Spremljevalna terapija

Kemoterapija ima veliko stranskih učinkov, zato poleg citostatikov otrok prejema tudi druga zdravila, ki te stranske učinke blažijo ali pa jih pomagajo odpravljati. Stranski učinki in načini lajšanja so zelo dobro opisani v knjižici Ko otrok zboli za rakom.

Stranski učinki zdravljenja

Kemoterapija in obsevanje uničujeta celice, ki se delijo, zato prizadeneta tudi zdrave celice v delitvi. Od zdravih celic v telesu se najhitreje delijo celice kostnega mozga, celice prebavne cevi od ustne votline naprej, lasni mešički. Zato v teh predelih najhitreje vidimo neželene učinke.

Takojšnji neželeni učinki

Slabost in bruhanje

Slabost in bruhanje sta odvisna od vrste in odmerka kemoterapevtika in od osebe, ki se zdravi. To pomeni, da se težave, ki se npr. pojavijo pri enem otroku, ne bodo nujno pojavile tudi pri drugih. Za preprečitev teh težav vsak otrok pred kemoterapijo oziroma obsevanjem trebuha ali glave prejme zdravilo proti slabosti: ondasetron (Zofran), granisetron (Kytril), aprepitant (Emend). Prejme ga neposredno pred kemoterapijo oziroma obsevanjem v obliki injekcije v žilo ali pa eno uro prej v obliki tablet oziroma kapsul. V bolniških sobah naj jedo samo otroci in ne obiskovalci, ker vonj po hrani pogosto okrepi občutek slabosti in sili na bruhanje!

Sprememba apetita

Lahko se sprememba apetita pojavi med kemoterapijo in po končanem ciklusu. Določena hrana postane bolniku nenadoma neokusna. Pomaga, če si otroci izbirajo hrano po želji, če jedo večkrat manjše obroke hrane blagih okusov, ki ni toplejša od sobne temperature, če jedo v prostoru, kjer je svež zrak in ni vonja po kuhanju in če se med prehranjevanjem njihova pozornost usmeri proč od same hrane (otroku beremo zgodbice). Telesna teža otroka se med zdravljenjem stalno nadzoruje. Prvi ukrep pri izgubi telesne teže ali neješčnosti je dodatna kalorična obogatitev hrane (dodatek maščob). Če to ne zadošča, se svetuje uvedba enteralnih pripravkov, ki jih otrok zaužije. Če tudi ta ukrep ni zadosten, se otroku uvede nazogastrična sonda (cevka skozi nos v želodec) za dovajanje hrane. Pri prehranski podpori z enteralno prehrano na dolgi rok se svetuje uvedba cevke preko trebušne stene neposredno v želodec, ki se s kratico imenuje PEG (perkutana endoskopska gastrostoma). Če prebavila ne delujejo ali enteralna prehrana ne zadošča, lahko bolnika hranimo tudi preko venskega dostopa s parenteralno prehrano (hrano dovajamo v žilo). Telesna teža se običajno normalizira šele po prenehanju zdravljenja. Ko otrok kot del kemoterapije prejema hormonska zdravila, kortikosteroide, kot so prednizolon (Prednisolon), metilprednizolon (Medrol), deksametazon (Dexamethason), se pogosto zelo poveča njegov apetit. Otrok se lahko prehodno precej zredi (poudarjeno le na nekaterih mestih). V času terapije s kortikosteroidi naj se bolnik izogiba uživanju sladkarij in sladkih pijač ter zelo mastnim živilom, ker se lahko povišajo vrednosti sladkorja v krvi. Prehrana naj bo čim bolj podobna načelom zdrave prehrane (smernice zdrave prehrane NIJZ).

Težave v ustih in žrelu

Celice sluznice v ustih in žrelu se zelo hitro delijo, zato kemoterapija preprečuje njihovo obnavljanje. To lahko povzroča precejšnje težave. Razvije se bolečnost ustne sluznice z vnetjem ustne sluznice (stomatitis) in pekoča bolečina v žrelu ter težave pri požiranju (disfagija). Pri preprečitvi teh težav zelo pomaga skrbna ustna higiena. Po vsakem zaužitju hrane si je potrebno dobro sprati usta npr. z mineralno vodo, mlačnimi kamilicami ali z ustrezno zdravilno raztopino, ki jo predpiše zdravnik. Za boljše izločanje sline pomaga tudi žvečenje žvečilnega gumija brez dodanega sladkorja. Zobe je potrebno čistiti z mehko ščetko, v primeru močno občutljive dlesni pa s pomočjo vatiranih palčk, namočenih v fiziološki raztopini. Ko se težave v ustih in žrelu pojavijo, pa jih poleg dobre ustne higiene zmanjšajo tudi ukrepi, kot so izogibanje kisli, začinjeni in vroči hrani ter gaziranim in kislim pijačam.  Vsak dan je potrebno usta skrbno pregledati. V primeru, da se pojavi rdeča sluznica ust ali bele obloge (naselitev glive Candida albicans), je potrebno ustno sluznico še dodatno zdraviti po navodilih zdravnika. V primeru bolečine pomaga sredstvo za lajšanje bolečine, ki ga predpiše zdravnik. Najpogosteje je to paracetamol (Lekadol, Daleron …), nikoli pa Aspirin. Pomembno je, da otrok tablete prejema redno v predpisanem odmerku in časovnem presledku in ne šele ob ponovnem pojavu bolečine. Bolečino olajša tudi lizanje ledenih kock. Če so bolečine v ustih in pri požiranju zelo močne, je včasih za krajši čas potrebno zdravljenje z močnimi zdravili proti bolečini, ki vsebujejo morfij ali njemu podobne snovi. Dobra prehranjenost omogoča boljše celjenje sluznice. Zato morajo otroci med zdravljenjem rakave bolezni vsak dan uživati hrano, ki je beljakovinsko in energijsko ustrezna.

Driska (Diareja)

Kemoterapija uniči deleče se celice želodca in črevesa. Zato se lahko pojavi driska, vendar ni vedno enako izražena. Prva opozorila so bolečine v trebuhu, odvajanje plinov, redkejše blato. Za omilitev težav je potrebno piti dovolj tekočine, ki prepreči izsušitev. Pomaga tudi prenehanje uživanja hrane, ki je težje prebavljiva (mleko, zelje, cvetača, koruza, začinjene jedi), da črevesje bolj miruje. Uživanje banan, krompirja in mesa vzdržuje normalno koncentracijo kalija v krvi. To je potrebno za pravilno delovanje mišic. Predel okrog izvodila danke mora biti čist (umivanje po vsakem tekočem odvajanju blata) in vlažen (mazanje s kremo), da preprečimo vnetje kože. Če se pojavi več kot trikratno odvajanje tekočega blata ali se pojavi primes krvi v blatu, je to potrebno povedati zdravniku.

Zaprtje (Obstipacija)

Nekateri otroci, ko prejemajo kemoterapijo, zelo težko redno odvajajo blato. Najpogosteje te težave povzroča kemoterapevtik vinkristin. Pri lajšanju teh težav pomaga pitje večjih količin tekočine in uživanje večje količine vlaknin (polnozrnate žitarice, sadje, zelenjava, slivova kaša). Svetuje se tudi povečanje telesne dejavnosti. Če to ne pomaga, je treba vsak dan uživati zdravilo proti zaprtju (npr. Macrobalans, Prorektal, Portalak …), ki zmehča blato in olajša odvajanje, kajti napenjanje, da bi odvajali blato lahko povzroča dodatne težave.

Težave zaradi znižanja števila krvnih celic

V kostnem mozgu nastajajo: rdeče krvne celice (eritrociti), v katerih nastaja krvno barvilo hemoglobin in prenašajo kisik po telesu; krvne ploščice (trombociti), ki pomagajo, da se kri normalno strjuje; in bele krvne celice (levkociti), ki uničujejo kužne klice. Skoraj vsa kemoterapija in nekatera obsevanja povzročajo slabše delovanje kostnega mozga. Zato so lahko potrebne transfuzije eritrocitov in/ali trombocitov. Pri nizkem številu levkocitov pa so pogoste okužbe. Pri otroku se redno nadzira število krvnih celic. Glede na izvid se prilagajajo čas in odmerki zdravil. Po intenzivnem ciklusu kemoterapije so krvne vrednosti najnižje po 7 do 14 dneh, popravijo pa se v 3–4 tednih. Včasih obdobje normalizacije krvnih vrednosti skrajšamo z dajanjem krvnih rastnih faktorjev. Znižano število trombocitov (trombocitopenija) lahko povzroči krvavitev iz sluznic, npr. iz dlesni po umivanju zob, pikčaste krvavitve po koži telesa in po sluznicah, hitro pojavljanje modric. V primeru krvavitve iz nosne sluznice pomaga stiskanje nosnic v pokončnem položaju. Če po 10–30 minutah krvavitev ne preneha (odvisno, kako močno krvavi), je potrebno poiskati pomoč v bolnišnici. Kožne krvavitve otroka ne ogrožajo, opozarjajo pa, da se je število trombocitov znižalo.

Nevarnost okužbe

V celotnem obdobju kemoterapije je otrok bolj nagnjen k okužbi. Tveganje za okužbo najbolj poveča nevtropenija (znižano število posebne vrste levkocitov). Pomembna sta tako stopnja (največje tveganje je pri absolutnem številu nevtrofilcev pod 500/µl, zlasti pa pod 100/µl) kot trajanje nevtropenije (dalj kot 7 dni, še posebej pa, če je daljša od 30 dni). Otroka tedaj ogrožajo lastni mikrobi, ki sicer s človekom živijo v sožitju, kot tudi mikrobi, ki jih prejme od drugih ljudi in iz okolja. Zelo pomembno je upoštevanje ukrepov za preprečevanje okužb. Najučinkovitejši in najenostavnejši ukrep je, da si otrok, ki se zdravi zaradi raka, in vsi, ki prihajajo z njim v stik, vsakokrat dosledno in skrbno umijejo roke z milom in vodo.  Majhne rane in poškodbe kože v obdobju nevtropenije so zatočišče klic in so lahko mesto začetka okužbe. Zato je potrebno površne razpoke čistiti z vodo in milom, globlje pa je potrebno po čiščenju s sredstvom, ki uničuje mikrobe, sterilno prekriti. Da bi zmanjšali možnost za črevesne okužbe, je potrebno v obdobju nevtropenije upoštevati priporočila za varno uživanje hrane (str. 42 do 44). Glavno in pogosto tudi edino opozorilo, da je prišlo do okužbe, pa je povišana telesna temperatura. Povišana telesna temperatura ob nevtropeniji na 38 °C terja vedno takojšnjo obravnavo v bolnišnici. Zgodnji znaki okužbe so lahko tudi občutek mrazenja, na novo nastali kašelj ali izpljunek, boleče žrelo, več kot trikratno odvajanje tekočega blata v enem dnevu, bolečina ali pekoč občutek pri lulanju, bolečina v trebuhu ter nerazložljivo zelo slabo počutje. Če pride bolnik med zdravljenjem s kemoterapijo v stik z noricami (vodene koze), je treba vedno opozoriti zdravnika, da otrok dobi zaščitno zdravilo pred okužbo v prvih 96 urah po stiku. Če so pri otroku, ki se zdravi s kemoterapijo, ugotovljene norice, mora prejeti posebno zdravljenje. Na oddelek, kjer se zdravijo otroci s kemoterapijo, pa otrok z noricami nikakor ne sme, ker lahko prenese norice še na druge otroke. Med zdravljenjem in še 3– 6 mesecev po končanem zdravljenju, naj se otrok ne cepi, razen proti influenci (gripi).

Izguba las (Aleopecija)

Mnogi kemoterapevtiki povzročijo izpadanje las, kar pa traja le začasno. Tega ne moremo preprečiti. Novi lasje vedno zrastejo nekaj mesecev po prenehanju intenzivne kemoterapije. Lahko pa so novi lasje nekoliko drugačni. Nekateri otroci in mladostniki nosijo lasuljo, ki jo lahko dobijo na recept z doplačilom, mnogi pa se raje odločijo za čepico ali ruto. Obsevanje glave povzroči izpadanje las. Včasih so lasje lahko trajno tanjši na mestih, ki so bila obsevana z velikimi odmerki.

Obsevalni maček

Približno 6 tednov po obsevanju glave je lahko otrok nekaj dni precej zaspan, utrujen, ima lahko zvišano telesno temperaturo, glavobol, je razdražljiv in nima teka. Težave lahko trajajo do nekaj tednov.

Kožne reakcije

Koža lahko postane med ali po ciklusu zdravljenja suha, rdeča ali pa se pojavijo mozolji (akne). Koža je bolj občutljiva na sončne žarke, lahko celo v oblačnem vremenu. Zato je potrebno na prostem uporabljati zaščitne kreme na izpostavljenih mestih. Vlažilne kreme pa pomagajo ohraniti kožo vlažno in voljno. Če se pojavijo spremembe po koži, je potrebno opozoriti zdravnika.

Posegi in podporno zdravljenje

Lumbalna punkcija

Lumbalna punkcija je poseg pri katerem s tanko iglo zbodemo bolnika v hrbet med dvema vretencema v ledvenem predelu in z iglo vstopimo v hrbtenični kanal (spinalni kanal). V tem kanalu se pretaka možganska tekočina ali likvor. To je bistra in prozorna tekočina. S punkcijo se odvzame nekaj kapljic likvorja za preiskavo, s katero se preveri morebitna prisotnost levkemičnih celic. Pri punkciji pa se zdravila (citostatiki) tudi vbrizgajo v možgansko tekočino. 

Lumbalne punkcije so del zdravljenja pri levkemijah, Nehodgkinovem limfomu in nekaterih možganskih tumorjih.

Mlajše otroke pred lumbalno punkcijo uspavajo, opravijo jo v splošni anesteziji, v ležečem položaju. Starejše otroke na lumbalno punkcijo pripravi oddelčna psihologinja in oceni, ali je anestezija še potrebna.

Starejše otroke se punktira v sedečem položaju v operacijski sobi na oddelku. Otrok sedi na robu postelje, sestra pred njim ga z močnim objemom fiksira tako, da se hrbtenica čim bolje usloči, medvretenčni prostori pa se razprejo. Zaželeno je, da je otrok pri tem čim bolj sproščen, saj zakrčenost mišic vpliva na pretok likvorja. Zdravnik otipa prostor med 3. in 4. ledvenim vretencem (punktira se lahko en prostor višje ali nižje) in s tanko iglo pride 2 -3 cm globoko. Ob prebodu kanala takoj vzame vzorec likvorja, nato pa injicira še zdravilo. Mesto vboda oblepi z debelim zložencem in obližem, da se ustvari pritisk in se kanal hitreje zapre. Po končani punkciji otroka takoj položijo v ležeči – vodoravni položaj. Na ravni podlagi brez blazine pod glavo, na hrbtu ali trebuhu mora počivati vsaj 2 uri. Tudi potrebo mora opraviti v leže (sestra prinese kahlo). 24 ur po posegu je priporočljivo, da otrok miruje, počiva. Vsekakor pa naj ne skače na trampolinu! Po 24-ih urah se obliž lahko odstrani.

Ležanje v vodoravnem položaju je pomembno, da se preprečijo glavobol in vrtoglavica ter da se mesto vboda dobro zaceli. Pogost neželeni učinek po lumbalni punkciji je tudi bolečina v križu.

Običajno vsi otroci dobijo pred punkcijo sirup za pomiritev, ki začne delovati v 20-ih minutah in kmalu po opravljeni punkciji popusti. Zaradi sirupa so omotični, zato morajo počakati na postelji, včasih se ne spomnijo poteka punkcije (luknje v spominu). Mesto vboda sestra pred posegom namaže z anestetsko kremo, da otrok ne čuti vboda igle. Sam poseg – punktiranje traja zgolj nekaj minut, če otrok sodeluje.

Transfuzije

Citostatiki vplivajo na znižano število krvnih celic. Znižano število trombocitov lahko povzroči krvavitve iz sluznic, hitrejše pojavljanje modric … Trombociti so namreč tiste krvne ploščice, ki omogočajo strjevanje krvi in s tem preprečujejo ali zaustavljajo izgubo krvi. Normalna raven trombocitov v krvi pri otrocih je 150-410 * 10⁹/L.

Če je aktivnost faktorjev strjevanja v krvi prenizka ali pa obstoječi ne delujejo pravilno, otrok prejme transfuzijo plazme.

Znižano število eritrocitov povzroči padec hemoglobina, to pa slabši dotok kisika v tkiva, kar se kaže kot hitra utrudljivost, splošna nemoč, hitri utrip srca, težka sape, zaspanost … Normalna raven hemoglobina v krvi pri otrocih je 107-139 g/L. Znižano število levkocitov povzroča večja dovzetnost za okužbe. Tveganje za okužbo najbolj poveča nevtropenija (znižano število posebne vrste levkocitov – nevtrofilcev).

Zato se tekom kemoterapevtskega zdravljenja redno nadzira število krvnih celic pri otroku.

S transfuzijo otrok prejme trombocite ali eritrocite ali plazmo (vedno ločeno), nadomešča se samo tista sestavina krvi, ki jo primanjkuje. Za transfuzijo se zdravnik odloči ne samo na podlagi mejnih vrednosti hemoglobina (manj kot 70 gr/L), ampak tudi glede kliničnega stanja otroka.

Transfuzija krvnih pripravkov poteka iz vrečke pripravka preko transfuzijskega sistema v otrokov kateter oz. port, lahko pa tudi v veno. Transfuzija eritrocitov traja praviloma 2 do 4 ure, odvisno od količine. Transfuzija trombocitov ali plazme traja 30 minut.

Zdravnik na oddelku na podlagi izvida krvi izda naročilnico zavodu za transfuzijsko medicino (bolnišnični krvni banki) za krvni pripravek, ki se ujema z otrokovo krvno skupino. Pripravek testirajo z navzkrižnim preizkusom za preverjanje morebitne neskladnosti darovalčeve in otrokove krvi. Ta postopek zmanjša možnost neželenih učinkov. Običajno traja 3 ure in več, da je kri pripravljena za transfuzijo. Zdravnik vas bo opozoril, da ste med transfuzijo pozorni na možne neželene učinke: alergične reakcije (izpuščaj, rdečica, srbečica), zvišano telesno temperaturo, kakršnekoli druge nenadne spremembe (šok, glavobol, krvavitve, bolečine v prsnem košu …). Krvni tlak, temperaturo in pulz sestra izmeri 3-krat: pred, 15 min po začetku in po koncu aplikacije. Ob zapletih sestra takoj ukrepa po predpisanem protokolu.

Po prejeti transfuziji more otrok ostati na opazovanju eno uro.

Nekaj ur ali dni po prejeti transfuziji se lahko pojavijo neželeni učinki: zvišana telesna temperatura, ki se pojavi brez drugega vzroka ter po uporabi sredstev proti povišani temperaturi npr. paracetamola ne pade, mrzlica, glavobol, močna srbečica, nenadne in trajajoče bolečine v prsih, ledveno ali v hrbtenici, bruhanje, vročinski valovi, krvav ali temen urin (razpad rdečih krvničk), pomodrelost ustnic in prstov (cianoza), visok krvni tlak, hiter utrip srca, bolečine v mišicah ali sklepih, težave pri dihanju in močan kašelj z rožnatim izpljunkom (pljučni edem), nenavadne krvavitve, koprivnica (urtikarija), težave z odvajanjem vode (oligurija ali anurija), zlatenica (ikterus). V tem primeru takoj pokličite na oddelek oz dežurnega zdravnika.

Vsa kri je zbrana in predelana v krvne pripravke v Republiki Sloveniji. Kot je z zakonom predpisano, so transfuzijske službe zelo pozorne na zagotavljanje kakovosti in varnosti krvnih pripravkov. Tveganje, da bi otrok zaradi transfuzije zbolel za kakršnokoli nalezljivo boleznijo, je zelo majhno, saj večinoma poznamo povzročitelje, jih s presejalnimi testi odkrivamo in izločimo neustrezne enote krvi.

MUKOZITIS IN LASER (Zdravljenje mukozitisa s fotobiomodulacijo (FBM))

Kemoterapija deluje tudi na celice ustne sluznice, kar lahko povzroči nastanek bolečih razjed, najpogosteje na lični in ustni sluznici, pod jezkom in na jeziku. Ustna nega je v času zdravljenja s citostatiki izrednega pomena, saj tako zmanjšamo prisotnost mikroorganizmov v ustih, ki vnetje ustne sluznice poslabšujejo. Za hitrejšo obnovo ustne sluznice se lahko uporabi tudi nizkoenergijski laser, ki omogoča fotobiomodulacijo. 

FBM je oblika zdravljenja s svetlobo, kjer se uporablja neionizirajoče oblike svetlobnih virov, vključno z nizkoenergijskimi laserji, LED in širokopasovno svetlobo, v vidnem in infrardečem spektru. FBM je netermalni proces, ki deluje na endogene kromofore, kar povzroči fotofizične in fotokemične dogodke na različnih bioloških nivojih v celici. Ta postopek ima koristne učinke, kot so lajšanje bolečine ali vnetja, imunomodulacijo in pospeševanje celjenja ran ter regeneracijo tkiv. FBM se razlikuje od ostalih oblik zdravljenja s svetlobo v tem, da ne povzroči ablacije in ne segreva tkiva.

Za zdravljenje z laserjem se dogovorite z zdravnikom na oddelku. Otrok in terapevt si nadaneta očala, ki ščitijo oči. Sam postopek traja nekaj minut in je povsem neboleč. Navadno se sluznice obseva vsaki drugi dan.

Vzdrževalna kemoterapija

Vsebina v pripravi…

Neporabljena zdravila

Tekom zdravljenja se pogosto zgodi, da ob zaključku ciklov kemoterapije določena zdravila ostanejo. Zdravila s pretečenim rokom uporabnosti prinesite na oddelek ali v najbližjo lekarno, kjer gredo v uničenje.

Še uporabna zdravila pa podaritev centrom oz. ambulantam za osebe brez obveznega zdravstvenega zavarovanja (pro bono).